{"id":622,"date":"2014-01-11T16:34:58","date_gmt":"2014-01-11T16:34:58","guid":{"rendered":"https:\/\/codexflores.ch\/index.php\/2014\/01\/11\/hilleckes-heidelberger-musiktherapiemanual\/"},"modified":"2014-01-11T16:34:58","modified_gmt":"2014-01-11T16:34:58","slug":"hilleckes-heidelberger-musiktherapiemanual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/codexflores.ch\/index.php\/2014\/01\/11\/hilleckes-heidelberger-musiktherapiemanual\/","title":{"rendered":"Hilleckes Heidelberger Musiktherapiemanual"},"content":{"rendered":"

03.11.2006 — Schon seit l\u00e4ngerem k\u00e4mpfen das Deutsche Zentrum f\u00fcr Musiktherapieforschung (DZM) und die Fakult\u00e4t f\u00fcr Musiktherapie der Fachhochschule Heidelberg f\u00fcr solide Wirksamkeitsnachweise zur Musiktherapie, um dieser den wohlverdienten festen Platz im medizinischen Therapieangebot zu sichern (siehe dazu auch das \u00abCodex flores\u00bb-Interview<\/a> mit Hans Volker Bolay). Ein weiterer Baustein zu diesem wichtigen Unterfangen ist die Reihe \u00abEvidenzbasierte Musiktherapie\u00bb, die mit der Promotionsarbeit von Thomas K. Hillecke ihren Auftakt gefunden hat. Die exemplarische Arbeit nimmt sich musiktherapeutischer Methoden der Behandlung chronischer, nicht maligner Schmerzen an.<\/p>\n

In dem Buch sichtet der Autor die bereits vorhandenen Studien zum Thema und skizziert in der Folge, auf welchen Wegen sich ein kanonischer Nachweis erbringen l\u00e4sst, dass Musiktherapie als valable M\u00f6glichkeit zur Linderung chronischer Schmerzen gelten kann.<\/p>\n

Dazu muss allerdings mit Blick auf die musiktherapeutische Praxis zun\u00e4chst einmal ein veritabler Paradigmenwechsel vollzogen werden: Zuverl\u00e4ssige und wiederholbare Nachpr\u00fcfungen zur Wirksamkeit einer Therapie k\u00f6nnen n\u00e4mlich nur dann geleistet werden, wenn nicht nur die empirischen Messinstrumente standardisiert werden, sondern auch der \u00abWirkstoff\u00bb immer derselbe bleibt. Das bedeutet nichts anderes, als eine Normierung der musiktherapeutischen Intervention.<\/p>\n

Ein solcher Anspruch kann aber erst eingel\u00f6st werden, wenn Musiktherapeutinnen oder -therapeuten die als wirksam nachgewiesenen Verfahren im Prinzip immer in der gleichen Art und Weise vollziehen. Damit diese Normierung der Mittel garantiert bleibt, formulieren die Heidelberger sogenannte \u00abManuale\u00bb\u2013 m\u00f6glichst genaue Beschreibungen von Inhalt und Ablauf der als wirksam nachgewiesenen Therapie.<\/p>\n

\u00abMit diesem Therapieangebot\u00bb, so die Herausgeber des zur Diskussion stehenden Bandes, \u00abhat die europ\u00e4ische Musiktherapie den Eintritt in den Kreis der evidenzbasierten Therapiemanuale vollzogen. Damit gen\u00fcgt diese Anwendungsform der Musiktherapie den aktuellsten wissenschaftlichen Standards in den Bereichen Diagnostik, Behandlung und Erfolgskontrolle\u00bb. Ein etwas genauerer Blick auf das Buch zeigt, dass diese Behauptung etwas gar optimistisch ausf\u00e4llt.<\/p>\n

\u00dcberblick \u00fcber die vorhandene Literatur<\/strong><\/p>\n

Detaillierte Recherchen in einschl\u00e4gigen Datenbanken zeigen laut Hillecke, dass bisher im Prinzip gerade mal vier Arbeiten zum Thema vorgelegt worden sind. Sie betreffen vier verschiedene Krankheitsbilder und nehmen dabei vier verschiedene Methoden der Musiktherapie unter die Lupe. Da eine der Studien bloss auf vibrotaktile Stimulationen rekurriert \u2013 also eher auf ein musikmedizinisches Verfahren \u2013, bleiben im Grunde genommen drei Arbeiten mit dem Fokus auf Musiktherapien.<\/p>\n

Die erste ist 1993 von Julie Anderson Schorr realisiert worden. Sie widmet sich dem Schmerzminderungseffekt, den passives H\u00f6ren von Lieblingsmusik auf Patienten mit rheumatoider Arthritis haben kann. Die zweite, von M\u00fcller-Busch und Hofmann durchgef\u00fchrte Arbeit, stammt aus dem Jahr 1997 und untersucht die Wirkungen sch\u00f6pferischer Musiktherapie bei Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen. Die dritte schliesslich, von Risch, Scherg und Verres hat musiktherapeutische und nicht-musiktherapeutische Interventionen bei Kopfschmerzen zum Thema.<\/p>\n

Die drei Studien unterzieht Hillecke einer detaillierten, weitgehend vernichtenden Kritik. An der dritten Arbeit kritisiert er unter anderem etwa, dass sie den \u00abEffekt der Regression zur Mitte\u00bb vernachl\u00e4ssige, \u00abkeine Angaben zu andern, im follow-up-Zeitraum durchgef\u00fchrten Interventionen\u00bb (39) einhole und letztlich keine klinisch signifikante deutliche Besserung des Zustandes nachweisen k\u00f6nne.<\/p>\n

Hillecke weist in der Diskussion der Studien auch auf ein allgemeines Manko vieler musiktherapeutischer Publikationen hin: die h\u00e4ufig geringe Nachvollziehbarkeit der therapeutischen Intervention. Daraus motiviert er die Formulierung \u00abstringenter Therapiemanuale\u00bb (41) durch die Heidelberger Institutionen, mit denen mitterweile nicht nur chronische, nicht maligne Schmerzen, sondern auch Kindermigr\u00e4ne, Tinnitus und das musiktherapeutische Coaching f\u00fcr Dialysepatienten abgedeckt werden.<\/p>\n

Die Manualisierung hat laut dem Autor den Vorteil, \u00abdass im Rahmen der Studie sowie via Supervision \u00fcberpr\u00fcft und kontrolliert werden kann, ob die real durchgef\u00fchrten Interventionen\u00bb im Einzelfall korrekt erfolgen (41). Der Nachweis der Wirksamkeit betrifft deshalb nicht die Musiktherapie als solche, sondern die explizit manualisierten Interventionen.<\/p>\n

Therapiemanuale und ihre m\u00f6glichen Folgen f\u00fcr die Praxis<\/strong><\/p>\n

Die Manualisierung von Musiktherapie ist zweifelssohne eine Grundvoraussetzung f\u00fcr Wirksamkeitsnachweise. Sie d\u00fcrfte aber, setzt sie sich tats\u00e4chlich durch, weiterreichende Konsequenzen haben. Die Musiktherapie, die bei der praktischen Aus\u00fcbung von Kontroversen um Urheberrechte bislang weitgehend verschont war, d\u00fcrfte in dieser Hinsicht ihre Unschuld vermutlich verlieren: Wer ein Manual entwickelt, wird interessiert sein, seine auf Wirksamkeit \u00fcberpr\u00fcften Interventionen gegen Nachahmer rechtlich zu sch\u00fctzen \u2013 mit andern Worten, sie zu patentieren.<\/p>\n

Im schlimmsten Fall kann dies dazu f\u00fchren, dass freie Musiktherapeuten ihre eigene Praxis kontinuierlich auf m\u00f6gliche Patentrechtsverletzungen pr\u00fcfen m\u00fcssen, um Gerichtsklagen ausschliessen zu k\u00f6nnen. Mit der Zeit k\u00f6nnte dies durchaus eine Hierarchisierung und Institutionalisierung der Therapieform mit sich bringen \u2013 mit all den damit verbundenen unsch\u00f6nen Machtk\u00e4mpfen.<\/p>\n

In diese Richtung deuten k\u00f6nnte man die Tatsache, dass die vorliegende Studie zwar \u00e4usserst detaillierte Angaben zu Stichproben und Datenanalysen macht, in bezug auf die Details des Manuals, das heisst der konkreten therapeutischen Intervention, auffallend allgemein bleibt \u2013 ganz entgegen der reichen Tradition der Einzelfalldarstellung in der Musiktherapie.<\/p>\n

Immerhin ist zu erfahren, dass als manualisierte Intervention drei Behandlungsphasen mit f\u00fcnf, zw\u00f6lf und drei einst\u00fcndigen Sitzungen vorgesehen sind (52): Die erste dient der \u00abVerbesserung des subjektiven Wohlbefindens\u00bb, die zweite der \u00abVerringerung der Symptome\u00bb und die dritte der \u00abVerbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus\u00bb. Als Techniken kommen freie und thematisch gebundene Improvisationen (55) sowie das musikalische Selbstportr\u00e4t (56) zum Zug.<\/p>\n

Wenig aussagekr\u00e4ftige Stichprobengr\u00f6sse<\/strong><\/p>\n

An Hilleckes Design der \u00abprospektiven und randomisierten\u00bb Studie ist von der Idee her kaum etwas auszusetzen. Als Gegenstand der Untersuchung dient eine Kombination aus medizinischer Schmerztherapie und manualbasierter Musiktherapie, respektive der Anteil der Musiktherapie (2). Dazu w\u00e4hlt der Autor zun\u00e4chst einmal die Messinstrumente und eicht diese anhand einer neutralen Patientenstichprobe. Das Resultat: ein Konzept, mit dem sich nachweisen l\u00e4sst, wie sich die Zustandsver\u00e4nderung von Schmerzpatienten mit der fraglichen Therapiekombination beurteilen l\u00e4sst.<\/p>\n

Die Stichprobenbasis der Studie ist allerdings recht schmal. Hillecke st\u00fctzt sich auf drei Gruppen, denen \u00fcberdies der Mangel fehlender Unabh\u00e4ngigkeit anhaftet (86): Eine erste Gruppe umfasst 31 Patienten, eine zweite 21 Patienten, bei der dritten handelt es sich um gerade mal 10 Patienten, die, nachdem sie offensichtlich als Kontrollgruppe der zweiten Stichprobe gedient haben, ebenfalls eine musiktherapeutische Behandlung erhalten.<\/p>\n

Gegen die von Hillecke gew\u00e4hlten statistischen Basis-Messinstrumente \u2013 sie geh\u00f6ren laut dem Autor zum Standard-Arsenal deutscher Schmerzambulanzen \u2013 ist sicherlich nichts einzuwenden. Es handelt sich um die sogenannte Visuelle Analogskala (VAS), die Schmerzempfindungsskala nach Geissner (SES) und ein Outcome Questionnaire (OQ-45.2) nach Lambert, dessen Einsatz allerdings praktisch keine signifikanten Resultate ergibt. Die Batterie an Analysemethoden ist angesichts der Stichprobengr\u00f6sse hingegen furchteinfl\u00f6ssend: Auf signifikante Resultate Jagd gemacht wird mit t-Tests f\u00fcr abh\u00e4ngige und unabh\u00e4ngige Stichproben, Varianz-, Kovarianz und Regressionsanalysen, Wilcoxon-Test, Mann-Whitney-U-Test, Mantel-Haenszel-Test sowie Friedman- und Chi2<\/sup>-Tests.<\/p>\n

Resultate zu den Ver\u00e4nderungen der Einzelkriterien werden von Hillecke je nach Stichprobe immer ein bisschen anders pr\u00e4sentiert. Die Ergebnisse des Mantel-Haenszel-Tests werden nur f\u00fcr die Stichprobe II referiert (108), f\u00fcr die sie rechnerisch offenbar signifikant ausfallen. Resultate des Mann-Whitney-U-Tests, die wiederum f\u00fcr diese Gruppe von gerade mal zehn Personen rechnerisch signifikante Resultate erzeugen, gibt es nur f\u00fcr die Stichprobe III (113) \u2013 laut Fussnote sind sie in diesem Fall nur mit Einschr\u00e4nkungen aussagekr\u00e4ftig. <\/p>\n

In bezug auf VAS und SES zeigen die Stichproben hingegen rechnerisch zuverl\u00e4ssige Verbesserungen, wenn es um affektive und eher kurzfristig beobachtbare Schmerzlinderungen geht. Hillecke kommt denn auch zum Schluss, \u00abnach der Intervention \u201amedizinische Schmerztherapie plus Musiktherapie\u2019\u00bb zeigten sich \u00absignifikante Verbesserungen der Schmerzangaben\u00bb (131), und zwar besonders bei den Kriterien \u00abaffektiver Schmerz\u00bb und \u00abSchmerzintensit\u00e4t in der letzten Zeit\u00bb.<\/p>\n

Dar\u00fcber, wie diese Besserungen urs\u00e4chlich zustandekommen, kann die Studie laut Autor keine Auskunft geben. Ihm bleiben Mutmassungen (137). Als m\u00f6gliche Faktoren nennt er Ablenkungs- und Entspannungseffekte, die Bedeutung der Musik als maskierender Gegenreiz sowie l\u00e4ngerfristige Wirkungen wie Flexibilisierung, Imaginationsf\u00f6rderung, psychomotorische Bahnung und Konditionierung. Die m\u00f6glichen Einfl\u00fcsse bringt er aber immerhin in ein Modell (158), das die Wirkungen nach den f\u00fcnf Faktoren Aufmerksamkeit, Emotion, subjektive Bedeutung\/Kognition, Motorik\/Verhalten und Interpersonale Kommunikation auff\u00e4chert.<\/p>\n

Transparente, aber nachl\u00e4ssige Darstellung<\/strong><\/p>\n

Obwohl Hillecke sichtlich um Transparenz und Genauigkeit in der Erhebung und Aufbereitung der Resultate bem\u00fcht ist, muss der erw\u00e4hnten Behauptung, dass die Musiktherapie damit \u00abden aktuellsten wissenschaftlichen Standards in den Bereichen Diagnostik, Behandlung und Erfolgskontrolle gen\u00fcge\u00bb, erhebliche Skepsis entgegengebracht werden. Geweckt wird eine solche durch zahlreiche nicht quantifizierte Randbedingungen, deren Einfl\u00fcsse die analysierten Effekte mehrfach maskieren k\u00f6nnten.<\/p>\n

Zu nennen ist da etwa das Problem der Therapieabbrecher. Im Grunde genommen muss n\u00e4mlich bei der umfangsreichsten Stichprobe I von insgesamt 50 und nicht bloss 31 Patienten ausgegangen werden. Die Differenz ergibt sich aus 14 Studienabbrechern und 5 Patienten, deren Behandlung nach Abschluss der Studie noch nicht vollendet war. 13 der Studienabbr\u00fcche m\u00fcssen vermutlich als erfolglose Therapieversuche gewertet werden. Die Erfolgsquote der Stichprobe I erhebt Hillecke aber aufgrund der Patienten, die das Programm integral absolviert haben. Das erscheint mit Blick auf die Uniformit\u00e4t der Daten im ersten Moment einleuchtend. Das Verschreiben einer Musiktherapie muss allerdings zu dem Zeitpunkt erfolgen, in dem noch nicht klar ist, ob sie auch vollst\u00e4ndig absolviert wird. Das heisst, in der Praxis fallen die Abbrecher eben doch ins Gewicht. Man fragt sich angesichts der hohen Abbrecherrate von knapp 20 Prozent bei der Stichprobe I dar\u00fcberhinaus, weshalb sich in der Stichprobe II keine Abbrecher finden. Zumindest erw\u00e4hnt Hillecke keine.<\/p>\n

Hinzu kommen St\u00f6rfaktoren wie die Tatsache, dass der Standardmessfehler der VAS nicht bestimmt werden kann und gesch\u00e4tzt werden muss, oder dass f\u00fcr die Stichprobe III, deren Patienten eine Wartezeit haben, grunds\u00e4tzlich andere Bedingungen gelten, als f\u00fcr die beiden andern. Nat\u00fcrlich liegt es auch auf der Hand, Hilleckes Kritik an Risch et al. auf ihn selber anzuwenden. Da konstatiert man etwa, dass auch er keine Angaben zu andern Interventionen macht.<\/p>\n

Im Grunde genommen steht aber sogar zur Diskussion, wie weit die Normierungen mit Hilfe eines Manuals die Wirkung von Interventionen berechenbarer machen, wie Hillecke implizit selber einr\u00e4umt. Denn \u00abdie Erfolgsquote der Musiktherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist eng an die Person des Musiktherapeuten gebunden\u00bb (134) und der therapeutische Stil kann neben Artefakten (Hilleckes eigener Ausdruck) \u00abf\u00fcr die Unterschiede in den Erfolgsquoten verantwortlich sein.\u00bb<\/p>\n

Schliesslich wird auch die Frage nicht beantwortet, ob mit dem Einsatz von Musiktherapie andere, teurere Therapieformen ersetzt werden k\u00f6nnten. Sie d\u00fcrfte bei evidenzbasierten Nachweisen der Wirksamkeit von Therapien eine strategische Motivation darstellen, geht es doch nicht zuletzt darum, allf\u00e4llige Kassenzul\u00e4ssigkeiten von Heilmethoden als \u00f6konomisch sinnvoll nachzuweisen. In bezug auf die Medikation l\u00e4sst sich aber offenbar kein Spareffekt erzielen, f\u00fchrt die Therapie doch zu keiner Reduktion chemischer Wirkstoffe, wie Hillecke selber zugibt. Dar\u00fcber, ob andere Therapien ersetzt werden k\u00f6nnten oder dank nachhaltiger Besserung des Gesundheitszustandes gr\u00f6ssere Folgekosten vermieden werden k\u00f6nnen, schweigt sich der Text aus.<\/p>\n

Wege zur besseren Fundierung der Musiktherapie<\/strong><\/p>\n

Die schmale Stichprobenbasis und methodische Einw\u00e4nde dr\u00fccken den Aussagewert der Studie praktisch auf Null. Dennoch k\u00f6nnte sie dank dem seri\u00f6sen Design der Tests als sinnvoller erster Schritt hin zu evidenzbasierten Wirksamkeitsnachweisen klar definierter und eingegrenzter musiktherapeutischer Interventionen dienen. Der Autor h\u00e4tte sich allerdings die M\u00fche machen m\u00fcssen, die Resultate sprachlich und darstellerisch etwas sorgf\u00e4ltiger aufzubereiten. Wenn solche Studien im interdisziplin\u00e4ren Dialog Vertretern anderer Fachrichtungen in n\u00fctzlicher Frist empirisch belegte Argumente in ihrer ganzen Komplexit\u00e4t zug\u00e4nglich machen sollen, bleibt dies erstes Gebot. Hilleckes schwerf\u00e4lliger und pr\u00e4tentioser Stil, ein unsorgf\u00e4ltiges Layout mit m\u00e4ngelbehafteten, zum Teil sinnentstellenden Grafiken (fehlende Graut\u00f6ne [59], \u00fcberdeckter Text [156]) und eine zu hohe Druckfehlerrate erweisen sich da als erhebliches Hindernis.<\/p>\n

Die Probleme, die sich in dieser Diskussion des Buches gezeigt haben, scheinen aber auch f\u00fcr tiefergehende Schwierigkeiten im Verst\u00e4ndnis der therapeutischen Wirkung von Musik symptomatisch zu sein. Die komplexen Zusammenh\u00e4nge zwischen physiologischen Effekten, heilsamer individueller M\u00f6glichkeiten zu Differenzierungen des emotionalen Ausdrucks und Wirkungen der sozialen Interaktion auf nonverbaler Ebene sind noch nicht einmal ansatzweise verstanden. Es lassen sich daraus deshalb noch kaum tragf\u00e4hige Rahmentheorien formulieren, aus denen sich isolierbare Wirkungen und wohl konturierte empirische Beobachtungss\u00e4tze ableiten liessen.<\/p>\n

Dass sich mit Musiktherapie in vielen F\u00e4llen erfreuliche Resultate erzielen lassen, zeigen zur Zeit die klinische Erfahrung und der gesunde Menschenverstand. Darauf aufbauend gilt es, originelle und kreative Ans\u00e4tze zu finden, dank denen die disparaten Theorien aus Physiologie, Psychologie, Sozialpsychologie, \u00c4sthetik und Neurowissenschaften zueinander in Bezug gebracht werden k\u00f6nnen. Erst daraus werden sich wiederum griffige Experimentalanordnungen ableiten lassen. <\/span> (wb<\/em>)<\/span><\/p>\n

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<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Thomas K. Hillecke: Heidelberger Musiktherapiemanual. Chronischer, nicht maligner Schmerz, erschienen in der Reihe Evidenzbasierte Musiktherapie, herausgegeben von H.V. Bolay, A. Dulger und H.J. Bardenheuer, Berlin: uni-edition, 2005, 180 Seiten, ISBN 3-937151-42-7, bei Amazon kaufen<\/a>\"\"<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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