29.09.2005
Das Forum Musiktherapeutischer Weiterbildung Schweiz und die Schweizer Rehaklinik Bellikon haben zu einer stark beachteten Fachtagung zum Thema «Musiktherapie und Medizin» eingeladen. In Referaten und Workshops ist man den Möglichkeiten und Grenzen der Therapieform im klinischen Umfeld nachgegangen.
Geleitet worden ist das vom Pianisten Max Dübendorfer musikalisch umrahmte Programm der Tagung von Hans Georg Kopp, dem leitenden Arzt der Psychosomatik der Rehaklinik Bellikon, und dem ebenfalls in Bellikon tätigen Musiktherapeuten Joachim Marz als Vertreter des Forums Musiktherapeutischer Weiterbildung.
Die Weblinks
Rehaklinik Bellikon:
www.rehabellikon.ch
Forum Musiktherapeutischer Weiterbildung Schweiz:
www.fmws.ch
Musiktherapie in Hamburg:
www.rrz.uni-hamburg.de/musikmed
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In seiner Begrüssung stellt Kopp den Tagungsort vor. Es handelt sich um eine Rehaklinik der Suva, die 1974 gegründet worden ist. Die Suva ist ein finanziell unabhängiges Unternehmen des öffentlichen Rechts und versichert rund 1,8 Millionen Berufstätige und Arbeitslose gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten. In den versicherten Branchen, wie zum Beispiel Bau und Industrie finden sich sehr viele Migranten. Sie machen einen Grossteil der Klienten der Klinik aus, was auch Einfluss auf das Angebot im Bereich der Musik- und Maltherapie hat. Diese wiederum sind der Abteilung für Psychosomatik angegeliedert. Mit ihrer Hilfe wird interdisziplinär die Behandlung von Patienten während der Rehabilitation sekundiert.
Von der Psychosomatik werden etwa zwei Drittel der Patientinnen und Patienten der Klinik begleitet. Die Arbeit ist durchaus leistungsorientiert, das hiesst, das Ziel ist es, die Betroffenen nach Möglichkeit wieder zurück zur Arbeit zu führen. In diesem Rahmen werden Abklärungsgespräche durchgeführt, die je nach Indikation eine Musik- oder Maltherapie nahelegen, etwa wenn zu einem Migranten der direkte sprachliche Zugang für eine Therapie nicht möglich ist und sich für eine Rehabilitation auf diesem Weg Ressourcen finden und nutzen lassen.
| Hans-Helmut Decker-Voigt: «Die Zukunftsaussichten der Musiktherapeuten sind intakt». |  |
«So kämpfet denn Ihr muntren Töne…»
Im Zentrum des Referates des Leiters der Abteilung Musiktherapie an der HMT Hamburg stehen die Musik und ihre Funktion, das heutige Verständnis von Musiktherapie und schliesslich die Finanzierung des «Orchideenfaches» Musiktherapie.
Musik hat Signalfunktion. Sie wird dadurch zum Symbol. Dies wird deutlich, wenn Patienten ihre Lebenssituation musikalisch schildern, und zwar wie sie diese aktuell empfinden. Die Musik entspricht in diesem Fall einem Auschnitt aus einem Leben.
Musik kann aber auch Komplementärfunktion haben, wenn sie zum Ausdruck bringt, welches Leben nicht gelebt, sondern gewünscht oder ersehnt würde. Schliesslich kann Musik auch eine dritte Ebene, nämlich eine kompensatorische ansprechen.
In früheren Ansätzen sind allgemeine Lösungen für spezielle Probleme entwickelt worden, etwa Musik zur Angstverminderung im Umfeld von Operationen oder im Wartezimmer von Arztpraxen, die auf Patienten nicht individuell zugeschnitten waren. Im Gegensatz dazu erschliessen tiefenpsychologische Ansätze der Musiktherapie die Funktionen in Form individualisierter Zugänge zum musikalischen Ausdruck. Da können Übertragung und Gegenübertragung im tiefenpsycholgischen Sinne stattfinden. Auch in der Schulmedizin wird Musik in der Therapie heute in individualisierter Form verwendet. Nach einem Wort Martin Bubers kann man sie als das Maximum von Investition der eigenen Wahrnehmung zur Einstellung auf das Gegenüber verstehen.
Die Zukunft der Medizin ist allerdings geprägt von einer Minimalisierung der Erstattungsleistungen, einer Reglementierung von Erneuerung, einer erdrückenden Internationalisierung, der Begrenzung der öffentlichen Ausgaben bei gleichzeitiger radikaler öffentlicher Kontrolle sowie einer Privatisierung und Individualisierung von Leistungen. Unter dem ökonomischen Druck sind deshalb wieder die älteren Muster einer Therapie in automatisierter Form– etwa durch Computerprogramme – absehbar. Hier kann man etwa die Überzeugung des Schöpfers des japanischen Unterhaltungsroboters Aibo zitieren, der meint, der Robotertherapeut werde ein «Gegenstand des Glücks». Er werde mehr Seelenfrieden bringen als der Mensch.
Derartige automatisierte Modelle der Therapie werden auch im deutschen Internet bereits angeboten – in Begleitung einer abrufbaren persönlichen Beratung mit einer Sozialtherapeutin im Rahmen eines monatlichen Abonnements. Die beiden grössten Unterhaltungskonzerne Deutschlands haben diese Programme gekauft und in Hamburg angefragt, ob man an ihrer Weiterentwcklung mitarbeiten wolle, was der Referent allerdings abgelehnt hat.
Die Zukunftsaussichten der Musiktherapeuten sind aber intakt. Je mehr die Hochtechnologie die Medizin durchdringt, umso mehr wird das Bedürfnis nach solchen Therapieformen steigen, die der Patient auch mehr und mehr selber zu zahlen bereit sein wird.
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Sönke Johannes: «Das System der Musikverarbeitung ist nicht homogen.» |
Musiktherapie aus Sicht der Neurowissenschaft und Neurologie
Die Musik- und die Wortverarbeitung sind zwei unterschiedliche neuronale Systeme. Dies scheint sich an der Existenz von Personen mit Hirnschädigungen zu zeigen, die über eingeschränkte Sprach- aber nicht eingeschränkte Musikverarbeitungsfähigkeiten und umgekehrt verfügen.
Das System der Musikverarbeitung ist nicht homogen und verfügt über Submodule. Drei Grundvoraussetzungen charakterisieren es: Erstens fokussiert es speziell auf die Musik, alle für die Musik relevanten Informationen sind darin kodiert, und es ist als Netzwerk nachweisbar. Peretz und Coltheart («Modularity of music processing», Nature Neuroscience 6, 2003, Seiten 688-691) haben auf Basis von Patientenbeschreibungen ein Modell eines solchen Netzwerkes entwickelt.
Die Vorgänge im Hirn bei der Musikverarbeitung werden heute überwiegend mit Kernspintomographen beobachtet. Dabei werden die Veränderungen der Blutzufuhr einzelner Hirnregionen registriert. Die Methode basiert auf einem Vergleich eines Ruhezustandes mit einem Zustand der Erregung, was die Interpretation relativ schwierig macht.
Die Vorstellung von Musik ist im Experiment vor allem im rechten Frontal- und Temporalbereich lokalisierbar. Beim Musikhören werden weite Bereiche im frontalen Bereich der linken und rechten Hemisphäre aktiviert, wobei individuell starke Unterschiede festzustellen sind. Interessant ist allerdings, dass bestimmte andere Bereich auch gehemmt werden.
Emotion und Musik sind eng verkoppelt. Der Hippocampus und Teile des Temporallappens sind aktiv, wenn Musik als angenehm empfunden wird. Die Verkoppelung von Emotion und Musik zeigt sich in den direkten Reaktionen des vegetativen Nervensystems auf Musikwahrnehmung.
Experimente zeigen überdies, dass Männer und Frauen Musik unterschiedlich erleben. Überraschende Verläufe in der Musik erregen symmetrische Bereiche des Gehirns von Frauen und rechts lateralisierte bei Männern. Auch zwischen Kindern und Erwachsenen lassen sich Unterschiede festmachen. Erwachsene scheinen das Arbeitsgedächtnis stärker einzusetzen. Ebenso existieren Unterschiede zwischen Musikern und Nicht-Musikern – etwa der Bereiche der Fingermotorik.
Neben den Funktionsunterschieden lassen sich auch anatomische beobachten. Untersuchungen zeigen etwa, dass eine dauerhafte Verstärkung des Balkens – der Verbindung zwischen linker und rechter Hirnhälfte – oder des Sulcus centralis – der zentralen Furchung des Hirns – zu beobachten ist, wenn vor dem siebten Lebensjahr ein Musikstudium aufgenommen worden ist.
Auffallend ist, dass Schlaganfall-Patienten selten über eine Beeinträchtigung der Musikverarbeitung klagen, wohingegen Probleme der Verarbeitung von Sprache häufig sind. Trotzdem finden sich partielle Ausfälle, etwa Schwierigkeiten bei der Wahrnehmung von Tonhöhe. Auffallende Unterschiede zeigen sich abhängig von der Hirnhälfte. Bei einer Schädigung der rechten Hälfte ist vor allem die Verarbeitung von Metrum und Rhythmus beeinträchtigt, bei einer solchen der linken zeigen sich eher Schwierigkeiten in der korrekten Erfassung von Tonhöhe. Auch expressive Funktionen sind bei Schlaganfallpatienten häufig gestört.
In der klinischen Rehabilitation kann mit Musiktherapie bei der emotionalen Stabilisation, der Stimulation schwer Hirngeschädigter und bei der motorischen Rehabilitation Erfolg erzielt werden. Bei letzterer kann aktives Musizieren als Feedbacksystem dienen, etwa in der Rückgewinnung der Koordination von linkem und rechtem Arm.
Bei der Stimulation schwer Hirngeschädigter ist die Wirksamkeit sehr schwer feststellbar; es existieren denn auch widersprüchliche empirische Befunde. Bei Patienten mit traumtischer Hirnverletzung ist eine Veränderung der Wachheit feststellbar, bei Patienten mit Schlaganfall ist hingegen kein Effekt beobachtbar. Bei den Traumapatienten kann allerdings bezweifelt werden, dass der Effekt auf die Arbeit mit der Musik zurückzuführen ist, weil sich ihre Wachheit auch ohne eine solche Behandlung ändert. Im Fall der posttraumatischen Amnesie wiederum können sich Patienten interessanterweise daran erinnern, welche Musik sie früher gehört haben.
| Peter Hess: «Die Musiktherapie dient zum Stärken von Ressourcen». |  |
Musiktherapie bei seelischen Erkrankungen
Wenn ein Patient in der Psychiatrie mit einer akuten Psychose aufgenommen wird, dann braucht er ein anderes Setting als später in der Behandlung. Aus diesem Grund sind in der Klinik Metznerpark, in welcher der Referent tätig ist, diese Bereiche getrennt. In der Gemeindepsychiatrie wird wiederum ein anderer Weg begangen: Da wird versucht, körperlich und psychisch Kranke gleich zu behandeln.
Die Musiktherapie dient im psychiatrischen Umfeld zum Finden oder Stärken von Ressourcen. Viele Menschen entdecken da überrascht, welche Fähigkeiten sie überhaupt haben, dass sie Trommeln können, dass sie einfache Instrumente sehr gut spielen können.
Genutzt werden zum grossen Teil archaische Instrumente, die erfahrungsgemäss eine besondere Ausstrahlung haben und deren Klänge speziell berühren. Der Klang des Digeridoo zum Beispiel hat Ähnlichkeiten mit Darmgeräuschen. Wer mit einem Stethoskop den eigenen Bauch abhört, dem fällt auf, welche Tonvielfalt und welche Klänge da zu hören sind. Am eindrucksvollsten sind aber sicherlich die grossen japanischen Krafttrommeln. Von den neueren Instrumenten ist das Wichtigste das Monochord, speziell in seiner von Joachim Marz entwickelten Form, die europäische, indische und ostasiatische Aspekte vereint.
Mit diesen Instrumenten erreicht man auch Menschen, die unterschiedlichen Kulturkreisen angehören. Man hat ja auch immer häufiger Patienten, die aus verschiedenen Sprach- und Kulturkreisen kommen. Mit diesen findet sich in diesen archaischen Bereichen eine gemeinsame Basis.
In der freien Improvisation kann beobachtet werden, dass ein Patient umso mehr Chaos aushält, je gesünder er ist. In der Improvisation wird in der Pfälzer Klinik zum Beispiel eine «Tischtrommel-Konferenz» durchgeführt, bei der die Teilnehmenden eine Trommel, die so gross ist wie ein Tisch, im Rund gemeinsam schlagen. Da lassen sich Gruppenprozesse oder Familienstrukturen studieren.
Ein Mittel, das ebenfalls eingesetzt wird, ist der Klangstuhl. Patienten fällt es schwer sich auf die bekanntere Klangliege einzulassen, die sie vom Boden trennt und bei welcher der Therapeut unter ihnen agiert. Im Stuhl hat der Patient die Möglichkeit, die Füsse auf dem Boden zu behalten.
Eine andere Therapieform ist die Morgenmusik, die in Frankenthal im Treppenhaus stattfindet, weil dort der beste Klang ist. Da wird auf einem festgelegten Grundton mit einer festgelegten Skala improvisiert, dazu läuft eine elektrische Tambura, die den Boden gibt. Die Gruppe beginnt mit gemeinsamem Gesang. Am Schluss wird besprochen, was sich ereignet hat und wo jeder war und welche Fantasien aufgetaucht sind.
Das hauptsächliche therapeutische Verfahren ist das Gongritual, das Erfahrungen der Auflösung des Ichs thematisiert. Es ist sehr strukturiert und findet wöchentlich statt. Dazu gibt es ein empirisch entwickeltes Setting: Es braucht eine freiwillige Teilnahme. Man muss bereit sein, sich darauf einzulassen. Eine Gruppe umfasst bis zu zwölf Patienten. Das Interesse ist gross, und ab und zu müssen Patienten auch einsehen, dass das Ritual für sie nicht geeignet ist.
Vor dem Ritual wird eine aktive Yoga-Übung durchgeführt, die den Körper bewusst macht und auf die Klänge vorbereitet, dann werden die Instrumente und die Teilnehmer eingestimmt, darauf folgt eine Klangtrance und deren Rücknahme. Die Stunde, die noch bleibt, dient dazu, das Erlebte zu integrieren. Es gehört auch dazu, sich einen Tag danach noch einmal hinzusetzen und sich zu überlegen, was man weshalb erlebt hat.
Solche Therapieformen sind für Menschen indiziert, die psychotische Zustände erlebt haben – etwa durch psychoaktive Substanzen oder durch posttraumatische Zustände – und nicht in der Lage sind, diese in ihre Gesamterfahrung zu integrieren. Gewisse Vorsicht gilt es hingegen walten zu lassen bei schweren depressiven Episoden, aber auch bei Missbrauchsopfern, bei denen das Erlebte noch sehr im Vordergrund steht.
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Wie geht der Musiktherapeut mit Zielsetzungen der Klinik, der Gesellschaft, der Wirtschaft und der Gefahr der Manipulation oder der Instrumentalisierung der systematischen Therapie um?
Kopp: In Bellikon haben wir es mit schwierigen Patienten zu tun, die man auch kaum manipulieren könnte. Es geht vielmehr darum, überhaupt einmal einen Prozess anzustossen.
Hess: Die Gefahr der Manipulation sehe ich eher, wenn es um die Interessen der Pharmaindustrie geht.
Decker-Voigt: Von Manipulation kann man nur sprechen, wenn eine für das Opfer unbewusste Einflussnahme erfolgt. Instrumentalisierung verbinde ich hingegen mit einer Bewusstseinshaltung. Letzteres ist etwa der Fall, wenn in Deutschland von der Politik drei neue Lehrstühle für Musiktherapie geschaffen werden, um im Volk gute Stimmung zu machen. Dagegen habe ich gar nichts einzuwenden, weil es ja auch uns dient. Manipulation – also für den Patienten nicht als solche bemerkbare Beeinflussung – geschieht hingegen eher durch uns Therapeutinnen und Therapeuten. Man muss da mit den entsprechenden Kontrollmechanismen immer wieder versuchen, eine solche zu verhindern.
Johannes: Wir wollen in der Rehabilitation in bestimmten Zeiträumen bestimmte Wirkungen erzielen. Dazu wird auch die Musiktherapie eingesetzt. Das aber als Instrumentalisierung oder Manipulation zu betrachten, scheint mir wenig sinnvoll.
Marz: In Bellikon haben wir Zielsetzungsstrategien, die mit den Patienten festgelegt, laufend überprüft und angepasst werden.
Kopp: Wir arbeiten aber nicht nach Vorgaben von aussen.
Wie benutzen Sie Methoden und Forschungsergebnisse der neurologischen Musiktherapie nach Michael Thaut und Fort Collins?
Marz: In Rheinfelden gab es dazu im letzten Jahr eine Fortbildung. Das Video, das ich dort gesehen habe, hat eigentlich dem Zugang entsprochen, wie wir ihn hier suchen, im Sinne, dass man erst Mal wieder Grundfunktionen im Kontakt herstellt und Möglichkeiten der Selbstwahrnehmung erarbeitet.
Bossert: Es ist eigentlich schon lange ein Teil des Arbeitens in der Musiktherapie. In Fort Collins ist explizit eine neue Methode daraus gemacht worden, die man studieren kann und die mit Tests eine Überprüfbarkeit der Ergebnisse erlaubt.
Wenn bei der Tomographie gleichzeitig zur Aktivierung in bestimmten Hirnarealen beim aktiven Hören eine Hemmung in andern Arealen messbar ist, welche Areale sind da betroffen?
Johannes: Das ist eine schwierige Frage. Die Methodik ist noch sehr jung, erst zehn Jahre alt. Wir sind erst am Anfang im Verständnis, was da überhaupt passiert. Das man überhaupt nachweisen kann, dass auch Hemmung ein Rolle spielt, ist schon ein Fortschritt. Die Ergebnisse sind auch immer sehr von der Methodik abhängig. Eine einzelne Untersuchung hat da auch kaum Aussagekraft.
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Joachim Marz: «In Bellikon haben wir Zielsetzungen, die laufend überprüft und angepasst werden.» |
Gibt es im deutschsprachigen Raum Ansätze, elektronische Musik im Rahmen der Therapie zu nutzen, zum Beispiel in der Arbeit mit Jugendlichen?
Hess: In der Morgenmusik, die ich beschrieben habe, sind gelegentlich auch Patienten dabei mit E-Gitarre, alles hat da seinen Platz. Man muss die Elektronik entsprechend bedienen.
Marz: Mit elektronischer Verstärkung kann etwas deutlicher und prägnanter werden, oder Lautstärken können abgeglichen werden. Das Mikrophon kann auch bei Patienten dienen, die kaum stimmliche Laute erzeugen können. Für sie ist es ein Erlebnis, die eigene Stimme zu realisieren.
Kutterer: Im pränatalen Bereich und bei sehr tiefem Koma ist der Einsatz von elektronischer Verstärkung und elektronischer Musik mit grösster Vorsicht zu geniessen. Von Ungeborenen weiss man, dass sie auf elektronische Klänge ohne die natürlichen Ausschwingvorgänge gestresst reagieren.
Wie ist beim Klangstuhl die Beobachtung des Patienten möglich, wenn man hinter ihm kniet?
Hess: Ich versuche mich auch ohne Blickkontakt so gut wie möglich einzufühlen. Man kann hinter dem Stuhl auch aufstehen, dann sieht man genug. Auf der andern Seite merkt der Patient auch, dass er nicht beobachtet wird, was wiederum ein Vorteil sein kann.
In welchen klinischen Bereichen wird die Musiktherapie zunehmen?
Hess: In den psychiatrischen Kliniken gibt es sehr viel Musiktherapie, da ist sie auch am authentischsten. Es hängt allerdings vom Gutdünken eines Chefarztes ab, ob er dieser Raum geben will. Eine andere Stelle, die Ergotherapie oder Sozialarbeit muss dann zugunsten der Musiktherapie wegfallen, weil keine eigenen Stellen für die Musiktherapie vorgesehen sind.
Johannes: Man wird überall da ein Wachstum sehen, wo die Kosten-Nutzen-Bilanz für die Musiktherapie spricht. Dies ist zum Beispiel bei der Anästhesie der Fall, wo dank der Musik nachweisbar erheblich Kosten gespart werden können.
Hess: Da ist die Psychiatrie gefährdet, weil die Ressourcen gar nicht zur Verfügung stehen, um entsprechende Evaluationen der Wirksamkeit durchzuführen. Es sind auch keine Stellen dafür da. Die Privatkliniken, die nicht unter diesem direkten Rechtfertigungsdruck stehen, werden Musiktherapie in der Zukunft aber häufiger einsetzen.
Aus dem Publikum: Man kann ein verstärktes Interesse an der Musiktherapie in der Arbeit mit Kindern und da speziell in der Onkologie oder der Frühgeburtsabteilung beobachten.
Decker-Voigt: Laut einer Trendstudie der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 2002 werden in Zukunft drei Krankheiten stark zunehmen: Essstörungen, Allergien und narzisstische Persönlichkeitsstörungen. Hinzu kommen immer mehr Patienten mit chronischen Schmerzen. Und wo gehen die Menschen, die diesen Leidensdruck haben, hin? Sie werden in den Bereich der ambulanten Therapien überwiesen, das heisst in den zunehmend mehr selbstbezahlten Psychotherapiebereich. Das läuft natürlich auf eine Zweiklassengesellschaft hinaus. Aber die Frage zielte ja nicht auf die Gerechtigkeit, sondern auf die Umsatzrichtung. (wb)
Fachtagung «Musiktherapie und Medizin», Rehaklinik Bellikon, 23. September 2005.
Referenten:
Hans-Helmut Decker-Voigt, Direktor des Institutes für Musiktherapie der Hochschule für Musik und Theater Hamburg.
Sönke Johannes, Facharzt für Neurologie und stellvertretender Leiter der Abteilung Neurorehabilitation der Reha-Klinik Bellikon.
Peter Hess, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie der Klinik Metznerpark, Frankenthal/Pfalz (D).
Die nächste Tagung vom September 2006 beschäftigt sich mit dem Thema «Musiktherapie und Traumatologie».