29.09.2006
An der Schweizer Rehaklinik Bellikon hat sich eine Tagung mit hochkarätigen Referenten und Referentinnen mit der Frage beschäftigt, wie sich Traumata mit Hilfe von Musiktherapie aufarbeiten lassen. Im Zentrum sind dabei Folgen sexuellen Missbrauchs und Kriegserlebnisse gestanden.
In seiner Einführung zur Tagung erklärt Joachim Marz, dass man es an einer Rehaklinik häufig mit Traumapatienten zu tun habe und dabei nicht selten auch mit Migranten konfrontiert werde. Musiktherapie werde in Bellikon in der Behandlung von Traumata in interdisziplinärem Zusammenhang angeboten. Er weist überdies darauf hin, dass das Thema äusserst vielschichtig ist und fordert dazu auf, sehr genau hinzusehen, zuzuhören und sich mit geeigneten Methoden der Traumaverarbeitung auseinanderzusetzen.
Im Zentrum der Tagung stehen drei Vorträge, die das Thema aus drei verschiedenen Blickwinkeln beleuchten. So referiert der Psychotherapeut Lutz-Ulrich Besser das Krest-Modell (Körper-, Ressourcen- und systemorientierte Traumatherapie) in der Aufarbeitung traumatischer Erlebnisse, die Musiktherapeutin Gitta Strehlow erzählt aus der Praxis der Behandlung sexuell missbrauchter Kinder, und die Psychotherapeutin Dorothee Storz gibt Einblick in die Arbeit mit kriegsversehrten Kindern in Bosnien.
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Lutz-Ulrich Besser, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder und Jugendpsychiater, Hannover. |
Lutz-Ulrich Besser: «Traumata und ihre sensorische Fragmentierung im Gedächtnis»
In Deutschland hat im Jahr 2000 die Enschede-Katastrophe – die Explosion einer Feuerwerkskörperfabrik zerstörte in der Stadt ein ganzes Wohnviertel – das Thema Trauma ins Bewusstsein der Fachleute gerückt. Einsatzkräfte und Hinterbliebende zeigten damals auffällige PTSD-Symptome (Postraumatic Stress Disorder).
Traumata sind in Deutschland aber schon wesentlich früher zum Thema geworden, ohne dass ihre Tragweite wirklich ins Bewusstsein gelangt ist. Einige Erkenntnisse der Traumabehandlung hat Sigmund Freud 1896 bereits vorweggenommen, als er erkannte, dass die sogenannte Hysterie von Frauen Folge schwerer sexueller Traumatisierungen waren. Das Phänomen wurde damals allerdings verleugnet und in die Welt der sexuellen Fantasien verbannt. Die Psychoanalyse schuf den ödipalen Konflikt – die vermeintlichen Inzestwünsche kleiner Kinder ihren Eltern gegenüber. Wieder aufgenommen worden ist die Traumatheorie nach dem Vietnamkrieg, als in den USA rund eine Million physisch unversehrter junger Mittelstands-Männer mit schweren Veränderungen der Persönlichkeit aus dem Krieg zurückkehrte.
Die Weblinks
Rehaklinik Bellikon:
www.rehabellikon.ch
Zentrum für Psychotraumatologie und Traumatherapie Niedersachen
www.zentrum-psychotrauma.de
Dunkelziffer e.V.:
www.dunkelziffer.de
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Laut der WHO-Definition sind Traumata kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von ausserordentlicher Bedrohung und katastrophalem Ausmass, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden – Krieg, Folter, KZ, die grossen Katastrophen. Sie sind charakterisiert durch ihre Plötzlichkeit, Heftigkeit und die Ausweglosigkeit, in der sich das Opfer sieht. Auch die Dauer spielt eine Rolle. Unter den Traumaauslösern ist die häusliche Gewalt der traurige Spitzenreiter.
Amerikanische Definitionen zählen zu den traumatisierenden Situationen auch schon nur die Gefahr, in die Nähe einer ernsthaften Verletzung oder Todesbedrohung zu kommen, oder auch bloss Augenzeuge solcher Situationen zu werden. Der Kölner Traumafachmann Gottfried Fischer wiederum definiert eine traumatische Situation alternativ auch als ein Auseinanderklaffen von Bedrohungen und deren individuellen Bewältigungsmöglichkeiten.
In Amerika wird die traumatische Situation treffend mit drei «F» charakterisiert: Es gibt aus ihr keine Fluchtmöglichkeiten («No Flight») und man kann nicht aus eigenen Kräften dagegen ankämpfen («No Fight»), was zur Erstarrung («Freeze») und letztlich zur Dissoziation führt. In solchen Situationen arbeitet und speichert das Hirn anders als üblich. Situationen lernen und integrieren kann es nämlich nur, wenn es einer Erfahrung eine eindeutige Struktur geben kann – mit Anfang, Verlauf, Ende und Bedeutung. Traumata weisen diese Strukturen gerade nicht auf und sind deshalb schwierig als Erfahrung zu begreifen. Das Hirn schafft es nicht mehr, die einzelnen sensorischen Eindrücke als eine Ganzheit abzuspeichern, es bleiben fragmentarische Aspekte übrig.
Traumatische Situationen provozieren nicht nur Angst, sondern aufgrund des aktivierten Bindungsverhaltens auch eine paradoxe Zuneigung zum eventuell vorhandenen Täter, der in der Situation als einzige Bindungsperson in Frage kommt. Man spricht dabei vom sogenannten «Stockholm-Syndrom». Schwer traumatisierte Personen wollen – therapeutisch gesprochen – auch immer auf den Schoss des Therapeuten, was diesem Probleme mit der Abgrenzung verursachen kann.
Der Therapeut muss sich immer fragen, was von der präsentierten Symptomatik Teil einer fragmentarischen Erfahrung oder eine Reaktion auf ein Trauma sein könnte. Man spricht dabei von sogenannten Triggern, die traumatische Erfahrungen auch noch nach Jahren oder Jahrzehnten reaktivieren. Um diese Erfahrungen aufzuarbeiten, müssen Ressourcen mobilisiert werden, die es erlauben, die Abwehrmechanismen der Amnesie und Verdrängung zu überwinden.
Die Angst ist ein Knotenpunkt, an dem die verschiedenen wichtigen Fragen zusammentreffen. Einige Analytiker glauben noch heute, der Primäraffekt des Menschen sei die Aggression. Dies ist aber falsch. Der Mensch ist nicht primär aggressiv, der Primäraffekt ist vielmehr die Angst.
Bis noch vor zehn, zwölf Jahren herrschte ein statisches Modell des Hirns vor. Man glaubte, man verstehe ein Hirn dann am besten, wenn man genau wisse, wie die einzelnen Teile zusammenhängten. Heute weiss man, dass sich das Hirn ständig den Nutzungsbedingungen anpasst. Nach der Geburt werden einfache angeborene Verschaltungsmuster stabilisierenden und destabilisierenden Einflüssen ausgesetzt. Die Hirnentwicklung ist ein sich selbst organisierender, durch Interaktion mit der Aussenwelt gelenkter Prozess. Genetisch festgelegt sind nur Geschlecht und wesentliche Körpermerkmale, das Wachstumspotential, die Fähigkeit zur Strukturbildung, das Bindungssystem, das Erkundungsbedürfnis und natürlich die basalen körperlichen Vitalfunktionen sowie archaische Verhalten wie die Fluchtreaktion. Persönlichkeit und Wesen sind nicht angeboren.
| Gitta Strehlow, Diplom-Musiktherapeutin, Sonderpädagogin, Lehrbeauftragte am Institut für Musiktherapie der Hochschule für Musik und Theater Hamburg. |
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Gitta Strehlow: «Der Schrecken wird hörbar – Musiktherapie für sexuell missbrauchte Kinder»
Die Idee, Musiktherapie speziell für Kinder als Opfer sexueller Gewalt anzubieten, stammt vom Journalisten Klaus Meyer-Andersen. Dieser hat 1993 den Verein Dunkelziffer e.V. gegründet. Das Problem ist allerdings auch deutlich grösser, als in der Öffentlichkeit wahrgenommen: 2005 sind in Deutschland rund 13’500 Anzeigen wegen sexueller Gewalt erstattet worden. Demgegenüber stehen rund 200’000 vermutete Fälle, die nie zur Anzeige gelangen. Der Schweizer Kinderschutz bestätigt diese Verhältniszahlen.
Der Verein Dunkelziffer definiert sexuellen Missbrauch an Kindern als jede an, mit oder vor einem Kind vorgenommene sexuelle Handlung, der es aufgrund körperlicher, psychischer, kognitiver oder sprachlicher Unterlegenheit nicht wissentlich zustimmen kann. Das heisst, der Täter befriedigt auf Kosten des Kindes seine eigenen sexuellen Bedürfnisse. Ein wichtiges Merkmal des Missbrauchs ist auch die direkte oder indirekte Verpflichtung zur Geheimhaltung, die dem Kind auferlegt wird.
Der Missbrauch findet auf sechs Ebenen statt: Ausgenutzt werden das Zärtlichkeitsbedürfnis des Kindes, seine Wünsche nach dyadischer Beziehung, seine Bereitschaft zu ödipalen Fantasien, zum Gehorsam und zum Glauben an die Aussagen der Eltern, aber auch seine Unfähigkeit, liebevolle zärtliche Annäherung von einer sexuellen Ausbeutung zu unterscheiden und seine Angst vor der Zerstörung der Familie. Die Täter sind meist männlichen Geschlechts, Frauen werden aber durchaus auch zu Täterinnen.
Die Definitionen dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass der Tatbestand äusserst komplex ist. Häufig lässt sich der Missbrauch nicht genau abklären. Sexueller Missbrauch ist überdies nie ein isoliertes Geschehen, sondern in einen sozialen Kontext eingebettet.
Über ein Drittel der Kinder, die vom Verein Dunkelziffer behandelt worden sind, leben zusammen mit ihren alleinerziehenden Müttern, etwas über ein Drittel der Kinder leben in einem Heim oder einer Pflegefamilie. Etwa ein Drittel der Mütter berichten über einen selbst erlittenen Missbrauch. Wie gross hier die Dunkelziffer ist, bleibt offen.
Rund 80 Prozent der Täter kamen aus dem Familienzusammenhang, entweder als Vater oder als Partner der Mutter. Die häufigste Art des Missbrauchs war der langsame Übergang vom harmlosen Spiel bis zur Aufnahme von sexuellen Traumakontakten, der vom Anschauen von Pornovideos über intensives Küssen und Befingern und dem Zwang zur oralen Befriedigung des Täters bis zum vollzogenen Geschlechtsverkehr reichte.
Die Symptome, die in Erstgesprächen häufig geschildert werden, sind sexualisiertes Verhalten, soziale Schwierigkeiten und Rückzug, Lernstörungen, depressive Verstimmungen und ähnliches. Seltener wird zudem über autodestruktives Verhalten berichtet. Die Hintergrundinformationen kommen häufig über die Mütter oder Betreuungspersonen, die sich für das Kind einsetzen. Die Täter leben grundsätzlich nicht mehr in der Familie. Die jüngsten Kinder werden erst oft mit dem Eintritt in die Schule auffällig und der Therapie zugeführt. Viele Therapieangebote scheitern allerdings bereits daran, dass die Kontinuität der Arbeit nicht gewährleistet ist, weil sich niemand findet, der das Kind regelmässig zur Therapie bringt und dort auch wieder abholt.
Auch das Erleben von Scham und Schamlosigkeit sind typische Auffälligkeiten eines sexuellen Missbrauchs von Kindern, die in dieser Hinsicht einem Dilemma ausgesetzt sind: Setzen sie sich weiter dem Übergriff aus, sind sie beschämt, da die Täter ihre Würde und Integrität verletzen. Versuchen sie sich der Situation zu entziehen, sind sie der Scham ausgesetzt, weil sie nicht dem Bild entsprechen, das die Täter von ihnen haben.
Jede Musiktherapiesitzung dauert 50 Minuten und findet wöchentlich statt. Nach der Erfahrung der Vereins bietet der Zeitraum von rund 100 Stunden eine guten Rahmen für die Stabilisierung und Integration der traumatischen Erlebnisse. Die Therapien werden von Elterngesprächen begleitet.
Im Erstkontakt wird der Missbrauch vorsichtig angesprochen, damit dass Kind weiss, dass er der Therapeutin bekannt ist. Manche Kinder sprechen sofort und sehr viel darüber, andere gar nicht. Die meisten waren zuvor bereits intensiven Befragungen ausgesetzt. Das Kind wird während der Therapie keinen weiteren Befragungen unterzogen.
Häufig wollen die Kinder zunächst nicht gleichzeitig mit den Therapeutinnen improvisieren, stattdessen erhält diese zunächst die Rolle des Zuhörers. Das Kind bringt damit zum Ausdruck, dass ihm die Nähe des zeitgleichen Musizierens schon zuviel ist. Musik lässt sich besonders für die stabilisierenden Phasen der Therapie verwenden. Sie verdeutlicht aber auch die Qualität der Beziehungsstrukturen und bietet sich deshalb auch für die Traumaverarbeitung an.
Die Musik erfüllt zahlreiche Funktionen. Sie bietet Wege aus der Sprachlosigkeit und Raum für gute und sichere Erfahrungen. Sie kann auch als Projektionsfläche für Themen dienen, die noch nicht klingen durften. Als Affektspiegelungserfahrung hilft sie, die Reflektionsfähigkeit anzubahnen. Darüberhinaus kann sie Lebensraum für nutzvolle Erfahrungen und für die Reinszenierung von traumatisierenden Beziehungsmustern sein.
Peter Fonagy gebührt das Verdienst, in jüngster Vergangenheit auf die Mentalisierungsfähigkeit hingewiesen zu haben. Die Fähigkeit in sich selbst und in anderen Gefühle wahrzunehmen und als psychische Phänomene wie Erwartungen, Wünsche, Bedürfnisse zu begreifen, wird von ihm als Mentalisierung bezeichnet. Fonagy beschreibt die hohe Selbstreflektierungsfähigkeit als einen Schutzfaktor gegen die Einwirkung von Traumata.
Die Fähigkeit zur Selbstreflektion beginnt zwischen dem ersten und zweiten Lebensjahr. Eine frühe Traumatisierung bedeutet, dass das Hineinversetzen in die Welt der vertrauten Versuchsperson vermieden und verweigert werden muss. Die Einschränkung der Mentalisierungsfähigkeit führt dazu, dass die Fähigkeit zum Fantasieren verloren geht. Das Wiederanstossen der Selbstreflektion ist deshalb ein wesentliches therapeutisches Ziel. Die Musik bietet da einen Handlungsspielraum an, in dem gespielt und probegehandelt werden kann.
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Dorothee Storz: «Den Krieg verkraften mit musiktherapeutischen Mitteln»
Von einem psychosozialen Projekt mit Kindern in der kriegsversehrten bosnischen Hauptstadt Sarajewo, das sie 1997 während eines Jahres als Supervisorin begleitet hat, berichtet die Musiktherapeutin Dorothee Storz. Dabei sollten kriegstraumatisierte Schulkinder bei der Bewältigung ihrer Erlebnisse unterstützt werden. Sie sollten den eigenen Wahrnehmungen wieder vertrauen können und sich zutrauen, diese auch mitzuteilen. Es handelte sich um Schüler aus den ehemaligen Frontliniengebieten – die meisten Flüchtlinge oder Vertriebene.
Die Umgebungsbedingungen in Sarajewo waren allerdings ausgesprochen karg. Es gab fast nichts an Instrumenten, und auch der Blick aus dem Fenster offenbarte vor allem Zerstörung. Plakate warnten vor den in der Gegend allgegenwärtigen Minen.
Die Gruppen umfassten zehn bis zwölf Kinder. In jeder Stunde wurden Entspannungsübungen gemacht, an denen sich die Kinder ernsthaft interessiert zeigten. Den meisten tat es gut, zu spüren, dass andere Kinder ähnliche Reaktionen zeigten wie sie selber. Dies vermittelte ein Gefühl der Normalität. Wenn es möglich war, über die Ereignisse zu sprechen, konnte eine Chronologie der Geschehnisse entstehen, die das Gefühl vermittelte, das Problem wieder unter Kontrolle zu haben.
Storz weist wie Besser darauf hin, dass die Geschichte eines traumatischen Erlebnisses häufig nicht als Erzählung mitteilbar ist, sondern sich in Form fragmentarischer Symptome äussert. Diese lassen sich in drei Gruppen einteilen: Übererregung, Intrusion und Erstarrung. Übererregung zeigt sich darin, dass ein Mensch nach einem traumatischen Erlebnis in einem ständigen Alarmzustand zu verharren scheint. Intrusion wiederum bezeichnet die sich ungewollt aufdrängenden Erinnerungen, lange nachdem die Gefahr vorbei ist: Das schreckliche Ereignis wird immer wieder so erlebt, als ob es im Moment gerade geschehe. Es ist ins Gedächtnis eingebrannt, und die Zeit scheint stehengeblieben. Auch die Erstarrung ist eine Form der Vermeidung als Reaktion auf die Ausweglosigkeit.
Ein Therapiekonzept für Traumapatienten muss dreistufig angelegt sein. Zunächst gilt es, die Sicherheit wiederherzustellen und das Erlebnis zu stabilisieren. Davon ausgehend kann ein Prozess der Erinnerung und des Trauerns ausgelöst werden. Darauf aufbauend kann wiederum die Neuverbindung zwischen Opfer und Gemeinschaft – die Wiedereingliederung – angegangen werden.
Einige Fragen des Abschlusspodiums
In der abschliessenden Podiumsdiskussion wird aus dem Publikum zunächst die Frage gestellt, welche Auswirkung eine ständige Arbeit mit Traumata auf die Therapeuten habe. Besser bestätigt, dass die sogenannte sekundäre Traumatisierung von Helfern ein wichtiges Thema sei. Wenn er jeden Tag mit fünf traumatisierten Menschen arbeite, müsse auch er darauf achten, was das bei ihm für Bilder hinterlasse. Die Ressourcentechniken, die man den Patienten beibringe, müsse man auch selber anwenden. Wenn man darauf nicht achte, blieben im Hirn die klassischen Traumareaktionen übrig. Es komme zum Burn-out, zum sogenannten «Mitgefühl-Erschöpfungssyndrom». Strehlow weist darauf hin, dass Supervision, Theoriebildung und ein funktionierendes Team wichtig seien, um selber den Boden nicht zu verlieren.
Auf die Frage, wie man Traumaarbeit mit Migranten aufnehmen könne, deren Sprache man nicht spreche und die einen andern kulturellen Hintergrund hätten, erklärt Besser, dass ein Dolmetscher unerlässlich sei. Zur Integration von Traumata sei neben dem Affekt und dem Körper unbedingt auch die Kognition gefordert. Ohne eine sprachliche Verständigung sei eine solche Arbeit deshalb undenkbar. Ein Dolmetscher gehöre immer an die Seite des Therapeuten und müsse eins zu eins übersetzen, was durchaus nicht immer der Fall sei. Auch Hans-Georg Kopp, der leitende Arzt der Psychosomatik in Bellikon, räumte ein, dass die Arbeit ohne sprachliche Verständigung schwierig ist. Es braucht dabei erst recht eine relative soziale Stabilität, die bei traumatisierten Migranten oft ebenfalls nicht gegeben sei. (wb)
«Musiktherapie und Traumatologie», Fachtagung an der Schweizer Rehaklink Bellikon, Freitag, 22. September 2006