03.11.2006 — Schon seit längerem kämpfen das Deutsche Zentrum für Musiktherapieforschung (DZM) und die Fakultät für Musiktherapie der Fachhochschule Heidelberg für solide Wirksamkeitsnachweise zur Musiktherapie, um dieser den wohlverdienten festen Platz im medizinischen Therapieangebot zu sichern (siehe dazu auch das «Codex flores»-Interview mit Hans Volker Bolay). Ein weiterer Baustein zu diesem wichtigen Unterfangen ist die Reihe «Evidenzbasierte Musiktherapie», die mit der Promotionsarbeit von Thomas K. Hillecke ihren Auftakt gefunden hat. Die exemplarische Arbeit nimmt sich musiktherapeutischer Methoden der Behandlung chronischer, nicht maligner Schmerzen an.
In dem Buch sichtet der Autor die bereits vorhandenen Studien zum Thema und skizziert in der Folge, auf welchen Wegen sich ein kanonischer Nachweis erbringen lässt, dass Musiktherapie als valable Möglichkeit zur Linderung chronischer Schmerzen gelten kann.
Dazu muss allerdings mit Blick auf die musiktherapeutische Praxis zunächst einmal ein veritabler Paradigmenwechsel vollzogen werden: Zuverlässige und wiederholbare Nachprüfungen zur Wirksamkeit einer Therapie können nämlich nur dann geleistet werden, wenn nicht nur die empirischen Messinstrumente standardisiert werden, sondern auch der «Wirkstoff» immer derselbe bleibt. Das bedeutet nichts anderes, als eine Normierung der musiktherapeutischen Intervention.
Ein solcher Anspruch kann aber erst eingelöst werden, wenn Musiktherapeutinnen oder -therapeuten die als wirksam nachgewiesenen Verfahren im Prinzip immer in der gleichen Art und Weise vollziehen. Damit diese Normierung der Mittel garantiert bleibt, formulieren die Heidelberger sogenannte «Manuale»– möglichst genaue Beschreibungen von Inhalt und Ablauf der als wirksam nachgewiesenen Therapie.
«Mit diesem Therapieangebot», so die Herausgeber des zur Diskussion stehenden Bandes, «hat die europäische Musiktherapie den Eintritt in den Kreis der evidenzbasierten Therapiemanuale vollzogen. Damit genügt diese Anwendungsform der Musiktherapie den aktuellsten wissenschaftlichen Standards in den Bereichen Diagnostik, Behandlung und Erfolgskontrolle». Ein etwas genauerer Blick auf das Buch zeigt, dass diese Behauptung etwas gar optimistisch ausfällt.
Überblick über die vorhandene Literatur
Detaillierte Recherchen in einschlägigen Datenbanken zeigen laut Hillecke, dass bisher im Prinzip gerade mal vier Arbeiten zum Thema vorgelegt worden sind. Sie betreffen vier verschiedene Krankheitsbilder und nehmen dabei vier verschiedene Methoden der Musiktherapie unter die Lupe. Da eine der Studien bloss auf vibrotaktile Stimulationen rekurriert – also eher auf ein musikmedizinisches Verfahren –, bleiben im Grunde genommen drei Arbeiten mit dem Fokus auf Musiktherapien.
Die erste ist 1993 von Julie Anderson Schorr realisiert worden. Sie widmet sich dem Schmerzminderungseffekt, den passives Hören von Lieblingsmusik auf Patienten mit rheumatoider Arthritis haben kann. Die zweite, von Müller-Busch und Hofmann durchgeführte Arbeit, stammt aus dem Jahr 1997 und untersucht die Wirkungen schöpferischer Musiktherapie bei Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen. Die dritte schliesslich, von Risch, Scherg und Verres hat musiktherapeutische und nicht-musiktherapeutische Interventionen bei Kopfschmerzen zum Thema.
Die drei Studien unterzieht Hillecke einer detaillierten, weitgehend vernichtenden Kritik. An der dritten Arbeit kritisiert er unter anderem etwa, dass sie den «Effekt der Regression zur Mitte» vernachlässige, «keine Angaben zu andern, im follow-up-Zeitraum durchgeführten Interventionen» (39) einhole und letztlich keine klinisch signifikante deutliche Besserung des Zustandes nachweisen könne.
Hillecke weist in der Diskussion der Studien auch auf ein allgemeines Manko vieler musiktherapeutischer Publikationen hin: die häufig geringe Nachvollziehbarkeit der therapeutischen Intervention. Daraus motiviert er die Formulierung «stringenter Therapiemanuale» (41) durch die Heidelberger Institutionen, mit denen mitterweile nicht nur chronische, nicht maligne Schmerzen, sondern auch Kindermigräne, Tinnitus und das musiktherapeutische Coaching für Dialysepatienten abgedeckt werden.
Die Manualisierung hat laut dem Autor den Vorteil, «dass im Rahmen der Studie sowie via Supervision überprüft und kontrolliert werden kann, ob die real durchgeführten Interventionen» im Einzelfall korrekt erfolgen (41). Der Nachweis der Wirksamkeit betrifft deshalb nicht die Musiktherapie als solche, sondern die explizit manualisierten Interventionen.
Therapiemanuale und ihre möglichen Folgen für die Praxis
Die Manualisierung von Musiktherapie ist zweifelssohne eine Grundvoraussetzung für Wirksamkeitsnachweise. Sie dürfte aber, setzt sie sich tatsächlich durch, weiterreichende Konsequenzen haben. Die Musiktherapie, die bei der praktischen Ausübung von Kontroversen um Urheberrechte bislang weitgehend verschont war, dürfte in dieser Hinsicht ihre Unschuld vermutlich verlieren: Wer ein Manual entwickelt, wird interessiert sein, seine auf Wirksamkeit überprüften Interventionen gegen Nachahmer rechtlich zu schützen – mit andern Worten, sie zu patentieren.
Im schlimmsten Fall kann dies dazu führen, dass freie Musiktherapeuten ihre eigene Praxis kontinuierlich auf mögliche Patentrechtsverletzungen prüfen müssen, um Gerichtsklagen ausschliessen zu können. Mit der Zeit könnte dies durchaus eine Hierarchisierung und Institutionalisierung der Therapieform mit sich bringen – mit all den damit verbundenen unschönen Machtkämpfen.
In diese Richtung deuten könnte man die Tatsache, dass die vorliegende Studie zwar äusserst detaillierte Angaben zu Stichproben und Datenanalysen macht, in bezug auf die Details des Manuals, das heisst der konkreten therapeutischen Intervention, auffallend allgemein bleibt – ganz entgegen der reichen Tradition der Einzelfalldarstellung in der Musiktherapie.
Immerhin ist zu erfahren, dass als manualisierte Intervention drei Behandlungsphasen mit fünf, zwölf und drei einstündigen Sitzungen vorgesehen sind (52): Die erste dient der «Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens», die zweite der «Verringerung der Symptome» und die dritte der «Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus». Als Techniken kommen freie und thematisch gebundene Improvisationen (55) sowie das musikalische Selbstporträt (56) zum Zug.
Wenig aussagekräftige Stichprobengrösse
An Hilleckes Design der «prospektiven und randomisierten» Studie ist von der Idee her kaum etwas auszusetzen. Als Gegenstand der Untersuchung dient eine Kombination aus medizinischer Schmerztherapie und manualbasierter Musiktherapie, respektive der Anteil der Musiktherapie (2). Dazu wählt der Autor zunächst einmal die Messinstrumente und eicht diese anhand einer neutralen Patientenstichprobe. Das Resultat: ein Konzept, mit dem sich nachweisen lässt, wie sich die Zustandsveränderung von Schmerzpatienten mit der fraglichen Therapiekombination beurteilen lässt.
Die Stichprobenbasis der Studie ist allerdings recht schmal. Hillecke stützt sich auf drei Gruppen, denen überdies der Mangel fehlender Unabhängigkeit anhaftet (86): Eine erste Gruppe umfasst 31 Patienten, eine zweite 21 Patienten, bei der dritten handelt es sich um gerade mal 10 Patienten, die, nachdem sie offensichtlich als Kontrollgruppe der zweiten Stichprobe gedient haben, ebenfalls eine musiktherapeutische Behandlung erhalten.
Gegen die von Hillecke gewählten statistischen Basis-Messinstrumente – sie gehören laut dem Autor zum Standard-Arsenal deutscher Schmerzambulanzen – ist sicherlich nichts einzuwenden. Es handelt sich um die sogenannte Visuelle Analogskala (VAS), die Schmerzempfindungsskala nach Geissner (SES) und ein Outcome Questionnaire (OQ-45.2) nach Lambert, dessen Einsatz allerdings praktisch keine signifikanten Resultate ergibt. Die Batterie an Analysemethoden ist angesichts der Stichprobengrösse hingegen furchteinflössend: Auf signifikante Resultate Jagd gemacht wird mit t-Tests für abhängige und unabhängige Stichproben, Varianz-, Kovarianz und Regressionsanalysen, Wilcoxon-Test, Mann-Whitney-U-Test, Mantel-Haenszel-Test sowie Friedman- und Chi2-Tests.
Resultate zu den Veränderungen der Einzelkriterien werden von Hillecke je nach Stichprobe immer ein bisschen anders präsentiert. Die Ergebnisse des Mantel-Haenszel-Tests werden nur für die Stichprobe II referiert (108), für die sie rechnerisch offenbar signifikant ausfallen. Resultate des Mann-Whitney-U-Tests, die wiederum für diese Gruppe von gerade mal zehn Personen rechnerisch signifikante Resultate erzeugen, gibt es nur für die Stichprobe III (113) – laut Fussnote sind sie in diesem Fall nur mit Einschränkungen aussagekräftig.
In bezug auf VAS und SES zeigen die Stichproben hingegen rechnerisch zuverlässige Verbesserungen, wenn es um affektive und eher kurzfristig beobachtbare Schmerzlinderungen geht. Hillecke kommt denn auch zum Schluss, «nach der Intervention ‚medizinische Schmerztherapie plus Musiktherapie’» zeigten sich «signifikante Verbesserungen der Schmerzangaben» (131), und zwar besonders bei den Kriterien «affektiver Schmerz» und «Schmerzintensität in der letzten Zeit».
Darüber, wie diese Besserungen ursächlich zustandekommen, kann die Studie laut Autor keine Auskunft geben. Ihm bleiben Mutmassungen (137). Als mögliche Faktoren nennt er Ablenkungs- und Entspannungseffekte, die Bedeutung der Musik als maskierender Gegenreiz sowie längerfristige Wirkungen wie Flexibilisierung, Imaginationsförderung, psychomotorische Bahnung und Konditionierung. Die möglichen Einflüsse bringt er aber immerhin in ein Modell (158), das die Wirkungen nach den fünf Faktoren Aufmerksamkeit, Emotion, subjektive Bedeutung/Kognition, Motorik/Verhalten und Interpersonale Kommunikation auffächert.
Transparente, aber nachlässige Darstellung
Obwohl Hillecke sichtlich um Transparenz und Genauigkeit in der Erhebung und Aufbereitung der Resultate bemüht ist, muss der erwähnten Behauptung, dass die Musiktherapie damit «den aktuellsten wissenschaftlichen Standards in den Bereichen Diagnostik, Behandlung und Erfolgskontrolle genüge», erhebliche Skepsis entgegengebracht werden. Geweckt wird eine solche durch zahlreiche nicht quantifizierte Randbedingungen, deren Einflüsse die analysierten Effekte mehrfach maskieren könnten.
Zu nennen ist da etwa das Problem der Therapieabbrecher. Im Grunde genommen muss nämlich bei der umfangsreichsten Stichprobe I von insgesamt 50 und nicht bloss 31 Patienten ausgegangen werden. Die Differenz ergibt sich aus 14 Studienabbrechern und 5 Patienten, deren Behandlung nach Abschluss der Studie noch nicht vollendet war. 13 der Studienabbrüche müssen vermutlich als erfolglose Therapieversuche gewertet werden. Die Erfolgsquote der Stichprobe I erhebt Hillecke aber aufgrund der Patienten, die das Programm integral absolviert haben. Das erscheint mit Blick auf die Uniformität der Daten im ersten Moment einleuchtend. Das Verschreiben einer Musiktherapie muss allerdings zu dem Zeitpunkt erfolgen, in dem noch nicht klar ist, ob sie auch vollständig absolviert wird. Das heisst, in der Praxis fallen die Abbrecher eben doch ins Gewicht. Man fragt sich angesichts der hohen Abbrecherrate von knapp 20 Prozent bei der Stichprobe I darüberhinaus, weshalb sich in der Stichprobe II keine Abbrecher finden. Zumindest erwähnt Hillecke keine.
Hinzu kommen Störfaktoren wie die Tatsache, dass der Standardmessfehler der VAS nicht bestimmt werden kann und geschätzt werden muss, oder dass für die Stichprobe III, deren Patienten eine Wartezeit haben, grundsätzlich andere Bedingungen gelten, als für die beiden andern. Natürlich liegt es auch auf der Hand, Hilleckes Kritik an Risch et al. auf ihn selber anzuwenden. Da konstatiert man etwa, dass auch er keine Angaben zu andern Interventionen macht.
Im Grunde genommen steht aber sogar zur Diskussion, wie weit die Normierungen mit Hilfe eines Manuals die Wirkung von Interventionen berechenbarer machen, wie Hillecke implizit selber einräumt. Denn «die Erfolgsquote der Musiktherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist eng an die Person des Musiktherapeuten gebunden» (134) und der therapeutische Stil kann neben Artefakten (Hilleckes eigener Ausdruck) «für die Unterschiede in den Erfolgsquoten verantwortlich sein.»
Schliesslich wird auch die Frage nicht beantwortet, ob mit dem Einsatz von Musiktherapie andere, teurere Therapieformen ersetzt werden könnten. Sie dürfte bei evidenzbasierten Nachweisen der Wirksamkeit von Therapien eine strategische Motivation darstellen, geht es doch nicht zuletzt darum, allfällige Kassenzulässigkeiten von Heilmethoden als ökonomisch sinnvoll nachzuweisen. In bezug auf die Medikation lässt sich aber offenbar kein Spareffekt erzielen, führt die Therapie doch zu keiner Reduktion chemischer Wirkstoffe, wie Hillecke selber zugibt. Darüber, ob andere Therapien ersetzt werden könnten oder dank nachhaltiger Besserung des Gesundheitszustandes grössere Folgekosten vermieden werden können, schweigt sich der Text aus.
Wege zur besseren Fundierung der Musiktherapie
Die schmale Stichprobenbasis und methodische Einwände drücken den Aussagewert der Studie praktisch auf Null. Dennoch könnte sie dank dem seriösen Design der Tests als sinnvoller erster Schritt hin zu evidenzbasierten Wirksamkeitsnachweisen klar definierter und eingegrenzter musiktherapeutischer Interventionen dienen. Der Autor hätte sich allerdings die Mühe machen müssen, die Resultate sprachlich und darstellerisch etwas sorgfältiger aufzubereiten. Wenn solche Studien im interdisziplinären Dialog Vertretern anderer Fachrichtungen in nützlicher Frist empirisch belegte Argumente in ihrer ganzen Komplexität zugänglich machen sollen, bleibt dies erstes Gebot. Hilleckes schwerfälliger und prätentioser Stil, ein unsorgfältiges Layout mit mängelbehafteten, zum Teil sinnentstellenden Grafiken (fehlende Grautöne [59], überdeckter Text [156]) und eine zu hohe Druckfehlerrate erweisen sich da als erhebliches Hindernis.
Die Probleme, die sich in dieser Diskussion des Buches gezeigt haben, scheinen aber auch für tiefergehende Schwierigkeiten im Verständnis der therapeutischen Wirkung von Musik symptomatisch zu sein. Die komplexen Zusammenhänge zwischen physiologischen Effekten, heilsamer individueller Möglichkeiten zu Differenzierungen des emotionalen Ausdrucks und Wirkungen der sozialen Interaktion auf nonverbaler Ebene sind noch nicht einmal ansatzweise verstanden. Es lassen sich daraus deshalb noch kaum tragfähige Rahmentheorien formulieren, aus denen sich isolierbare Wirkungen und wohl konturierte empirische Beobachtungssätze ableiten liessen.
Dass sich mit Musiktherapie in vielen Fällen erfreuliche Resultate erzielen lassen, zeigen zur Zeit die klinische Erfahrung und der gesunde Menschenverstand. Darauf aufbauend gilt es, originelle und kreative Ansätze zu finden, dank denen die disparaten Theorien aus Physiologie, Psychologie, Sozialpsychologie, Ästhetik und Neurowissenschaften zueinander in Bezug gebracht werden können. Erst daraus werden sich wiederum griffige Experimentalanordnungen ableiten lassen. (wb)
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Thomas K. Hillecke: Heidelberger Musiktherapiemanual. Chronischer, nicht maligner Schmerz, erschienen in der Reihe Evidenzbasierte Musiktherapie, herausgegeben von H.V. Bolay, A. Dulger und H.J. Bardenheuer, Berlin: uni-edition, 2005, 180 Seiten, ISBN 3-937151-42-7, bei Amazon kaufen
